原发性肝癌的规范化治疗(直播视频链接:http://imedia.eastday.com/node2/2015imedia/ft/n7559/index.html)问题1:我们知道肝癌可以分为原发性肝癌和继发性肝癌,两者有什么区别吗?答:我们常说的肝癌多是指原发性肝癌,是由肝脏内肝细胞或胆管上皮细胞发生恶性转化生长形成的,其中起源于肝细胞者,称之为肝细胞肝癌,占原发性肝癌的90%,而起源于肝内胆管上皮细胞的称为胆管细胞肝癌,此外,还有极少数的肝细胞-胆管细胞混合型肝癌。而继发性肝癌系指全身其他器官起源的恶性肿瘤转移侵犯至肝脏,如胃癌、胰腺癌、肠癌、乳腺癌等发生肝脏转移,将肝内转移灶称为继发性肝癌。所以两者起源不同,在发病机制、生物学行为、临床表现、治疗方法以及预后等方面也均有明显的差异。问题2:有数据显示,全球每年新发肝癌约50万,其中接近一半在中国,特别是我国的东南沿海地区成为肝癌发病重灾区,您觉得是什么原因造成的?答:你说得很对,我国是肝癌的重灾区,肝癌位列我国恶性肿瘤发病率第5位,癌症死亡率的第3位,恶性程度很高,远期预后很差。尤其是在我国东南沿海一带,像江苏启东、海门,上海崇明,广西扶绥,浙江温州,广东顺德,福建莆田等都是肝癌的高发区。主要原因有以下几个方面:①慢性乙肝和丙肝是导致肝癌发生的最重要的病因,我国是乙肝大国,有将近9000万的乙肝患者,肝癌患者中60-70%合并有乙肝感染。这是导致我国肝癌高发的最重要原因;②黄曲霉素已证实与肝癌的发生有直接关系,我国一些肝癌高发区常为气候潮湿和以玉米为主食的地区,潮湿的气候易导致玉米、花生等食物霉变,产生大量的黄曲霉素,长期食用导致肝癌高发;③此外,家族遗传性、不良的生活饮食习惯(长期大量饮酒、肥胖、食用富亚硝胺类食物)以及隐源性肝硬化等都与肝癌的发生密切相关。问题3:我们都说肝癌是“癌中之王”,“不治之症”,总体5年存活率不到10%。根据您多年的经验体会,您觉得肝癌可治吗,治疗难在何处?答:肝癌虽然难治但绝对可治,最重要的就是要早发现、早诊断、早治疗。经过过去半个世纪的肝癌临床与基础研究,尤其是近20年来的快速发展,应用AFP和B超进行的早期筛查策略使得很多小肝癌在毫无症状时便得以早期诊断和及时手术切除,5年存活率达到70%以上,10年以上的长期存活患者也有很多。即便是因为各种原因无法手术,还可以通过介入、射频、放疗等非手术技术进行综合治疗,改善生活质量,延长存活时间。肝癌难治也是相对而言,确实在实体肿瘤中,肝癌相比较胃癌、肠癌、乳腺癌、甲状腺癌等治疗效果明显要差,主要原因是:①早期肝癌起病隐匿,一般没有特异症状,难以预警,当出现症状、体征时往往已是中晚期。②肝癌患者自然中位存活时间6月,表明肝癌本身的生物学行为恶性度高,生长迅速。③肝癌特别容易发生转移、复发。临床上我们能看到有些患者肿瘤仅1cm大小,但是已出现了血管微癌栓甚至子灶,提示我们小肝癌不等于就是早期肝癌;而且即便接受手术切除,肝癌的术后复发率仍高达50-70%。④临床上目前还没有显效的药物可以预防肿瘤复发,包括化疗药、索拉非尼等靶向药亦无法预防肿瘤复发,而肠癌、乳腺癌、胃癌的化疗药物进展很快,效果也非常好。问题4:我们知道肝癌的治疗手段很多,有手术、肝移植、介入、放疗、微创射频等,很多患者喜欢通过网络、书籍等去查询来选择适合自己的治疗方案,您对于这种行为如何看待?答:患者通过网络等途径自己去了解有关肝癌的基本知识,是值得鼓励的,但是我们不建议通过该方式来为自己确定治疗方案,而是应该咨询有经验的肝胆专科医师,因为肝癌的治疗非常复杂,需要非常专业、系统的知识,临床上我们遇到很多患者常常会有“先入为主”的观念,特别是自我意识较强的患者很难更改,导致治疗上常“走弯路”甚至“走错路”,有效的治疗方案应该以医师的建议为主导,并同时照顾到患者的想法和要求。问题5:我们知道您在上世纪90年代就开始提倡肝癌的规范化治疗,其核心内涵是什么呢?答:①可切除肝癌行根治手术切除,术后辅以综合治疗,预防肿瘤复发②部分中晚期肝癌行姑息性切除,术后辅以抗癌治疗,以延长患者带瘤生存时间③对不能切除的肝癌,通过非手术综合治疗方法(介入、射频、放疗、化疗、靶向治疗)延长带瘤生存时间④规范复发肝癌的治疗和肝癌肝移植的适应证,以合理应用有限的供体资源并提高患者远期生存率。问题6:您今天再讲肝癌的规范化治疗,那是否意味着临床上仍然还有很多不规范的诊疗行为,您能给我们讲讲吗?答:由于肝癌的治疗手段多,可能涉及到外科、肝脏移植科、介入科、微创消融科、放疗科、肿瘤科还有内科等多个科室。国外的经验是开展肝癌的多学科协作诊疗(MDT),通过相关学科讨论后,最后由经验丰富的组长(多为外科或内科医生)主导个体化诊疗方案的制定。而国内往往是“各自为战”,相应专科医师往往更多地关注于自己专业而忽视其他治疗技术的进展,在给患者制定治疗方案时就容易出现偏颇;另一方面,由于患者对医生的不信任以及盲目追求高新尖技术,也会导致出现“过度治疗”或者“错误治疗”的情况: 明明可以切除的肝癌却先行介入治疗,甚至连续7-8次介入,最后不但肿瘤在不断进展,肝功能也损伤变差,失去根治手术机会;有些医生给肝癌患者常规行PET-CT检查进行肝癌诊断,实际上没有必要,PET-CT在判断肿瘤负荷或全身转移等方面有优势,但是在肝癌的诊断敏感性和特异性方面要逊于动态增强CT或MRI。还有一些患者明明可以首选手术切除,最后却病急乱投医,盲目追求最新的质子刀、射波刀等高新技术,采用非首选的放疗、化疗或中医药治疗,效果不理想了,最后才辗转来到外科寻求手术,往往为时已晚。另外,还有少数医师出于利益的考虑,明知不能为患者提供合适的治疗,却误导患者拒绝转给其他专科接受适宜治疗;Robert J Flemma曾说过:“你能为患者做什么比你能在患者身上做什么极其重要的多”。作为医生,我们应当时刻自省:你是否在做正确的事。问题7:我们知道手术切除是目前肝癌患者获得长期存活的唯一治疗手段,那么哪些患者适合外科治疗呢?答:外科切除虽然不是治疗肝癌的理想手段,但至今仍是肝癌患者首选的治疗。前面已经讲过早期肝癌的手术效果非常好,是唯一可能根治肝癌的手段。但是手术切除有严格的入选标准,真正具备手术切除条件的患者仅占10%,大部分患者诊断时已是中晚期,失去手术机会。外科手术切除要求:①一般情况可耐受,PS评分<2< span="">(至少日间一半以上时间不需要卧床);②肿瘤可完全切除(肝癌多发且散在分布或已侵入肝脏大血管或有远处转移);③残肝储备功能足够(患者肝硬化重,肝脏明显萎缩,或者已有大量腹水等)。三者缺一不可。最后我们当然还需要与患者或家属积极沟通,取得其理解同意才行。问题8:肿瘤复发往往提示效果不好,复发了还可以再手术切除吗?答:我们知道肝脏具有非常强大的再生能力,即便是肝硬化患者,肝脏也有缓慢的修复和再生功能,所以肿瘤复发后如果病灶局限,解剖位置及肝功能许可,可以考虑再次手术切除,5年生存率仍然可以达到40%左右,我们把术后2年以上复发的患者称为远期复发或再发,他们接受再手术切除的效果会更好。但是真正能够具备再手术条件者仅占41-45%。大部分复发患者因为肿瘤多发、血管癌栓、远处转移或肝功能恶化等等原因无法再次接受手术治疗。问题9: 我们知道您不仅在肝癌的外科切除上具有很深的造诣,在肝移植领域也享有很高声誉,作为普通老百姓,很多人会问得了肝癌是否直接去换个肝,肝移植治疗肝癌效果是否更好?答:肝癌患者换肝以后不但去除了肿瘤病灶,同时也将容易滋生肝癌的病变肝脏一并去除了,与肝切除比较,理论上可以减少肝癌的复发,延长无瘤存活时间;但是实际上,癌症是一种全身疾病,如果不对肝癌患者进行严格挑选,即便是换肝,仍然会复发,远期存活仍然很差,所以不是所有患者都适合肝移植治疗,国际上有一个最严格的米兰标准,要求:肝癌单发小于5cm,或者多发但少于三个,且最大肿瘤直径小于3cm,没有血管侵犯和淋巴转移。按照这一标准,移植后一年存活率可以达到70%~80%,这比切除手术的效果要好。但是米兰标准过于严格,一些状况稍好的患者因达不到标准而失去移植的机会。后来美国提出了“加州标准”和“匹兹堡标准”,就是在米兰标准的基础上扩大了范围。国内的肝移植专家也先后提出了“复旦标准”,“杭州标准”,“成都标准”等。之前我所组织的一个会在三亚达成了“三亚共识”,目的就是通过标准的制定,使稀缺的供肝资源能在肝癌患者中的利益最大化。问题10:肝癌患者需要化疗吗?什么样的患者可以采用靶向治疗,效果如何?答:前面说过肝癌对于化疗不敏感,最近有研究将肠癌的化疗方案FOLFOX4用于晚期肝癌患者进行研究,发现与靶向药物索拉非尼比较,效果要差,所以无论是术后辅助化疗还是晚期肝癌的一线化疗,最新的国内外指南均不做推荐。我们知道索拉菲尼是第一个能够延长晚期HCC患者生存期的靶向治疗药物,2007年先是通过欧洲EMEA和美国FDA的认证,2009年正式进入中国,开始用于晚期肝癌的一线治疗,平均中位生存时间延长3月,但是需耗费15万。目前主要应用于:不能手术切除和远处转移的HCC(肝功能为Child A或相对较好的B级)。问题11: 很多患者都比较愿意相信和接受中医治疗,您对中医治疗肝癌怎么看?答:①中医药有助于减少放、化疗的毒性,改善癌症相关症状和生活质量,可能延长生存期,可以作为肝癌治疗的重要辅助手段;②中医治疗肝癌的早期实验和临床研究比较薄弱,目前缺乏高级别的循证医学证据支持;③滥用中药、偏方可能导致肝损害,甚至肝衰竭,加速病情进展!!!问题12:肝癌的治疗方案如此复杂,作为这一领域的知名专家,您每年接诊肝癌患者数千例,并为其一一制定了规范、有效的个体化治疗方案。今天我们再谈肝癌的规范化治疗,对于年轻医师如何去把握规范化治疗,您有什么建议吗?答:首先,要非常熟悉最新的国内外指南,严格按照指南实践,做到规范化诊断、规范化治疗。比方说,针对肝癌的不同分期,国际上有BCLC分期治疗指南推荐:早期肝癌可以选择根治手段(包括手术切除、肝脏移植、射频消融;5年生存期50-70%),中晚期肝癌可以考虑介入栓塞、放疗、靶向治疗等姑息治疗手段(3年生存期10-40%),终末期肝癌可以采用内科支持治疗(中位存活仅3月)。2011年,卫生部也组织制定了我国原发性肝癌的第1版诊疗规范,详细阐述了各种治疗手段的适应症和禁忌症,他更加符合我国肝癌的治疗特点。这些知识必须掌握而且要不断去跟踪、学习、更新。其次,不能完全唯指南行事,因为指南本身需要不断完善和更新,另外指南是建立在人群大数据的基础上,从人群获益性的角度进行推荐的;我们知道同样的患者接受同样的治疗,其效果可能完全不同,这是因为所有的指南多只考虑了疾病本身的因素,而忽视了患病个体本身的遗传特性、心理状态、免疫机能、药物敏感性等在治病过程中的影响。近年来奥巴马提倡的精准医学,就是希望通过发现个体的差异来进行针对性的个体化干预或治疗,使“人群获益性”最终转化为“个体获益性”。所以除了参照指南外,医生的临床经验也很重要,经验医学并没有退出历史舞台,年轻医师需要注重临床经验的点滴积累,做“有心人”。
肝细胞癌(以下称肝癌)在全世界范围内是人类第六位常见癌症,在导致人类死亡的恶性肿瘤中,肝癌是名列第三的杀手。尽管产生肝癌的原因还没有完全明了,但病毒性肝炎与肝癌的发生有着极为密切的关系。在西方,肝癌病人主要来源于患丙型肝炎的病人。在丙型肝炎所导致的肝硬化病人中,三分之一最终将患上肝癌。而在我们国家,肝癌主要来源于有乙型肝炎背景的人群。近20年来,各种新技术的出现,为肝癌的治疗提供了新方法。但是。外科手术切除依然是这一致命疾病获得治愈的最主要途径、最可靠的希望。外科手术治疗肝癌,通常都是大手术。在过去的20多年中,外科手术技术和手术前后的治疗都有了不少进步,使手术后的并发症和死亡率都有了明显的下降。让公众充分了解外科手术在肝癌治疗中的重要地位,对提高肝癌整体治疗效果具有十分重要的意义。肝脏位于我们腹部的右上方。从前面看,肝脏的后方有一条叫做下腔静脉的大血管通过,回收从肝脏流出的血流。它的前缘有胆囊底部露出。大致是从下腔静脉和胆囊底部之间划一条线,可把肝脏分为左半肝和右半肝两个部分。肝脏的区域划分,对外科医生手术方案的决策有重要意义。肝脏具有十分复杂的生理功能。如今,人工心脏、人工肾脏都已可以长时间地替代病变器官维持人的生命,但是现代科技尚无法制造出能长时间替代肝脏的人工肝。充分了解每一个手术病人的肝脏功能,准确判断一次手术对肝脏的影响,精心设计肝脏手术过程的每一个环节,严格把控手术前后的诊疗质量,是每一个肝癌手术治疗团队的重大责任。肝癌切除术前的整体评估肝癌切除术当然是要在肝脏上动刀子。可是绝大部分肝癌病人有肝脏的基础疾病(如慢性肝炎),有的病人还有其他疾病(如糖尿病,高血压病等),因此,术前的整体评估很关键。这里包括病人是否有重要的合并疾患,肿瘤的大小、数目、在肝内的部位,肝功能状况,甚至肿瘤的生物学特性的评估。病人是否合并其他重要器官的疾病,直接影响患者是否能承受一次重大的腹部外科手术。而肿瘤的大小、数目和部位,决定了手术的难度。随着外科手术技术的进步,一个训练有素的肝外科手术组切除肝内肿瘤通常没有困难,但是,既要保证在有足够的切缘的前提下切除肿瘤,又要保证有足够的剩余肝组织,且这些肝组织有充足的肝动脉、门静脉血液供应,有良好的肝静脉回流,有通畅的胆汁引流,从而保证这些剩余肝组织有足够的功能,常常挑战肝脏外科医生的智慧和技巧。对于没有肝硬化的肝脏,剩余20-30%的肝组织就足以保证病人安全度过手术关,而对于有肝纤维化、乙肝后肝硬化的病人,40%以上的肝脏得以保留常常是必须的。通过三维立体影像技术,如今的外科医生术前已经能够精准计算出预计手术切除范围,以及预计剩余肝脏体积。除了那些高科技手段,医生也十分重视病史、症状和体格检查。比如,病人曾经有过肝性脑病(肝昏迷)、上消化道出血、常常有腹水出现、有明显的腹壁静脉曲张,通常表明病人有严重的门静脉高压症,医生必须通过一系列血液化验分析等检查评判病人的手术耐受能力。常规的磁共振扫描,结合术中超声波探测技术,可以将1-2cm的微小病灶得以精准定位,以便定点清除。通过影像技术和化验等客观指标,医生术前常把肝癌划分成不同的分期。目前常用的是巴塞罗那分期系统,这个系统将肝癌分为5期,是医生做治疗方案决策的指南。巨量肝切除的术前准备体积巨大的肝癌,或占据半个肝脏的多结节肝癌,通常需要切除较大的肝脏体积,能保留的肝体积较小,手术风险大,精心的术前准备至关重要。新出现的技术是,先将被肿瘤占据的一叶肝脏(通常是肝右叶)的门静脉结扎或封堵,同时把这一侧的肝脏和需要保留的肝脏之间的组织分离开来,肿瘤的门静脉血液供应得以减少到最低或断绝门静脉供血,必须保留的那一叶肝脏由此可以迅速生长,体积增大,之后再做半肝切除,保留下来的肝脏体积就得到增加。手术安全性得以提高。另一方面,肝体积增生的速率,反应了肝脏的质量和代偿能力,反应了术后肝功能的恢复能力,与手术安全性密切相关,现已成为评估手术安全性的另一重要指标。对于那些增生能力不好的肝脏,巨量肝切除要极为慎重。肝动脉栓塞化疗联合门静脉栓塞肝癌的血液供应主要来源于肝动脉。用栓塞剂加化疗药物(或放射性同位素)把供应肿瘤的肝动脉封堵,即肝动脉栓塞化疗已应用多年,是经典的让肿瘤“断其粮草”治疗方法,是不能手术切除的肝癌的主要治疗方法。最近有人将其与门静脉栓塞结合应用,发现与单纯门静脉栓塞相比,肿瘤坏死更完全,拟保留侧的肝脏增生更明显,术后复发出现更晚,病人总体生存时间更长。这一结论还需更多的,有更强说服力的研究来证实,进一步的探索显然是有价值的。手术技术方面的几个问题肝脏的每一个区域都有其独立的血液供应、血液流出和胆汁引流系统。在某一区域生长出来的肝癌,有侵犯其所在区域管道系统的倾向。按照解剖结构整块切除肝癌及其所在区域的管道系统,称为解剖性肝切除,而不考虑解剖因素,整块切除肝癌及其周边一定范围的肝实质,是为非解剖性肝切除。前者费时费事,后者简便快捷。以往认为,这两种切除方式的结果没有明显差别,故而国内后者应用较多。最近几年的研究提示,解剖性肝切除的远期效果要好于非解剖性肝切除,复发来得晚,总体生存期更长。鉴于此,一些外科治疗指南中已把解剖性肝切除列为推荐手术方式。另一个问题是,肝癌切缘究竟离开瘤体多远为好?其实很简单:当然越远切除越彻底。有研究表明,切缘距离瘤体2厘米,比距离1厘米的病人复发更晚,生存时间更长。可是,肝癌多半合并不同程度的肝硬化,切除的肝实质越多,术后肝功能不全的危险越大。况且,若是瘤体邻近必须保护的重要管道,追求2厘米切缘甚至1厘米切缘都是不现实的。如何既保证安全的切缘,又保留足够的剩余肝实质,保护好肝内重要结构,是手术决策的永久话题,考验着手术医生的智慧、经验与胆识。肝癌合并门静脉癌栓的外科治疗肝癌侵犯门静脉,并在门静脉管腔内形成癌栓是肝癌极为常见的病理过程,是肝癌治疗中极为棘手的难点。若癌栓生长到门静脉一级分支(即门静脉左右两支大干)或门静脉主干,即使穷尽目前所有治疗方法,病人很少有生存超过1年者。十多年前日本一个医疗团队报道18例病人经肝动脉栓塞化疗后手术切除,术后1年生存率高达82%。然而这一的结果迄今尚未得到更大系列研究的证实。东方肝胆外科医院程树群教授团队正在探索全新的门静脉癌栓综合治疗方案,目前已取得了一些令人瞩目的进展。肝癌术后复发的诊治肝癌术后复发是临床十分常见问题。肿瘤的生物学特性是决定术后复发与否和复发来得早还是晚的主要因素。一般认为,肿瘤较大,肿瘤无完整包膜,肿瘤周边肝组织有广泛微血管侵犯等是肝癌术后易于复发的标志特征。肿瘤复发有两大来源,一是经门静脉血流迁徙到肝脏其他部位生长而形成的肝内播散,二是肝癌本身就是多中心发生,就是说手术后出现的新病灶与原病灶无关,是新发生的肿瘤。对于复发的处理,不同病例治疗方案可能完全不同,即治疗的个体化。治疗方案因复发的时间,肿瘤大小、数目等不同而不同。有国外学者主张以18个月为界,术后18个月内复发者,采取肝动脉栓塞化疗(TACE),18个月以上复发者,采用再手术切除。我们不认为这一界限有很好的指导意义。我们的策略是治疗方案高度个体化,对于明确肝内多病灶复发,或高度怀疑为多病灶复发,用TACE治疗,而经详尽检查,包括TACE后明确肿瘤为单一复发,即使术后时间在18个月以内,还是采用手术切除,或以射频或微波将病灶摧毁。我们也注意到国外个别单位报道,认为单做TACE对部分复发病人的治疗效果要比再手术切除效果更好些,但我们认为这一结论需要更多临床实践的验证。和绝大多数实体肿瘤切除术一样,外科手术切除治疗肝癌,是一项创伤性治疗方法。我们一方面需要彻底了解肝癌的发生机制,阻断肝癌的发生、发展,另一方面,需要加快催生微创或无创、安全而高效的治疗手段,让开腹手术治疗肝癌成为历史。我们期待这一天早日到来。
肝局灶性结节增生(focal nodular hyperplasia, FNH)是仅次于肝血管瘤,临床上第二常见肝脏良性肿瘤样病变,约占肝脏良性肿瘤的25%。1958年Edmondson首次报道命名,直到1975年被WHO承认后沿用至今[1]。近年来,随着影像技术的进步,其检出率明显增加。然而临床诊治过程中,尤其是治疗手段的选择上,存在不少分歧。个人体会,正确把握以下几个方面,对FNH的处理可有裨益。一、正确认识FNH病因、自然病程及临床特点FNH的病因及发病机制目前尚无定论,比较认可的“血管异常”假说认为,其本质是由于动脉异常发育造成的肝细胞增生反应而非新生肿瘤[2]。FNH没有恶变危险[3],也少有并发症的危险(破裂出血2%),既往研究报道的肿瘤破裂或出血情况,可能与一种所谓的毛细血管扩张型FNH相关,目前该病变已归属于炎症性腺瘤范围。对于确诊的无临床症状的FNH不需要治疗,一项对18例FNH随访多年的研究发现,FNH在大多数病例中保持稳定(6/18),2例增大,10例出现自然消失[4]。因此,必须清楚认识到该病的本质,并消除对于该病变及并发症的恐惧感。临床上FNH以中、青年女性人群为主,男女比例1:8,85%以上患者无明显症状,常于体检时意外发现,少数病人会出现非特异性肿瘤相关症状如右上腹胀痛不适,恶心、呕吐、饱胀不适等消化道症状。临床以单发病灶多见,直径<125px< span="">者约占85%,多位于肝包膜下,5-20%呈外生性或具有蒂结构[5]。病灶周围肝组织无肝硬化,肿块无包膜,边界清晰,少有出血、坏死、囊性变,典型病灶可见中央区或偏心性星状疤痕。20-30%的病例呈多发病变,其中23%与肝血管瘤并存[6],少数报道与肝腺瘤同时发生(3.6%),这种关联可能只是巧合,或者是由于血管畸形、肿瘤所致生长因子或血栓栓塞引起[7]。关于FNH与纤维板层肝癌之间的联系尚处于争议中,有报道称纤维板层肝癌是FNH的恶性形式[8],但至今未见FNH的恶变。若多发FNH同时伴有其他器官的血管病变或脑部肿瘤,称为多发性FNH综合征。实验室检查方面,近80%的FNH病例肝功能良好,AFP、CEA、CA199均为阴性,当巨大FNH外压肝内管道系统时,可出现GGT和ALT轻度升高,诊断主要依靠影像学检查。二、正确把握FNH的诊断流程正确诊断FNH是合理选择治疗方案的关键。多数研究表明,MRI相对超声和CT具有更高的敏感性(70%)和特异性(98%)[9]。新型网状内皮系统对比剂(SPIO)应用可以显著提高MRI诊断特异性[10]。目前临床上仍然以典型FNH在MRI上的特征性表现作为诊断“金标准”:①T1加权像上表现为等或稍低信号,边界清晰,无假包膜出现;②动脉增强早期,除中央瘢痕(暂无强化,显示更加清楚)外,病灶呈均匀性强化;③T2加权像和增强延迟期,中央疤痕呈高信号。但仍有10-50%左右的不典型FNH,缺少上述影像学表现支持,尤其是小于75px的肿瘤,常无中央星状瘢痕,这种不典型FNH的影像表现,常常与病灶内脂肪变、出血、铜或铁沉积有关,需要与肝癌进行鉴别[11]。对于影像学可疑FNH推荐采用经皮肝穿刺肿瘤活检的办法进一步明确,但由于活检标本小,有时难以通过常规组织学方法判定,必要时需多次、多点穿刺。2009年Bioulac-Sage等提出过表达谷氨酰胺合酶可作为FNH免疫病理诊断的新工具[12]。2013年Nault等在综合已有研究的基础上提出肝良性肿瘤的诊断流程,具有较好的指导性[13]。需要强调的是,在选择流程中提到的肝活检前,鉴于其可能导致的出血、感染、肿瘤播散风险[14],临床医生需充分结合临床资料排除血管瘤、肝癌和影像学较明确的肝腺瘤(T1加权高信号或等信号,T2加权为轻度高信号,25%可有坏死和包膜,信号不均,增强门脉期呈持续强化)。如不能完全排除上述疾病,建议手术完整切除病灶,组织病理明确。三、注意平衡外科治疗与随访观察的利弊与恶性肿瘤手术指征不同,良性肿瘤的外科治疗仍存有争议。FNH是一种良性,非进展性,非癌前病变的肝增生性疾病。通常对机体无明显损害,因而体积小和无症状的诊断明确的FNH无须手术治疗,可定期随访。尽管肿瘤破裂、出血风险较低,但仍有相关个案报道,观察随访存在一定风险。对于诊断不明确,肿瘤较大产生持续性疼痛或压迫症状(包括肝内重要胆管及血管),短期内增大明显或心理负担较重的患者可考虑外科手术[15]或无法手术者行肝动脉结扎或栓塞治疗[16]。可显著改善症状和生活质量,但是手术死亡率仍徘徊在1-5%,并发症发生率在10-30%。选择何种治疗方案,以下几个方面需重视:1、外科治疗与随访观察的效果和风险尽管目前多项研究显示手术治疗可明显改善FNH相关腹部症状,但对于随访观察处理FNH的预后研究报道较少。而且缺少随机对照试验的证据支持FNH的治疗选择[17]。最近,Aristotelis Perrakis 等通过回顾性分析方法,比较了单中心的69例观察随访和78例接受手术切除的FNH患者资料,平均随访113月,结果显示,外科组中(指征:53例诊断不明确,13例肿瘤显著增大>12.5px/年或>75px;12例出现持续性腹部胀痛),92%的患者术后症状得到缓解,无手术死亡,无FNH复发,6例症状持续,12例出现轻、中度手术并发症,包括胆漏、胸腔积液、肺炎、切口感染和血清肿,但均通过非手术方法治愈。随访观察的69例无症状FNH患者中,12例(17%)自然缓解,9例(13%)出现腹部不适,3例病灶显著增大,随访期内未见肿瘤破裂出血发生。EQ-5D评分显示两组健康评分无显著性差异(外科93% vs.观察91%)[18]。Kneuertz等在一项225例良性肝肿瘤的手术治疗效果的研究中显示,术后未见严重并发症,患者腹部疼痛的比例及疼痛程度评分在术后1月无明显变化,但在术后6月和1年显著改善,术前症状越重,术后改善也更明显。其中接受腹腔镜肝切除治疗患者较开腹手术者改善更明显。通过中位随访40月的QOL(生活质量评估量表)调查,进一步发现45.1%的患者术后在一般状况、身体和心理健康评分上亦有显著改善,但仍有48.3%的患者无明显变化,6.6%患者生活质量下降[19]。因此,对于诊断明确的FNH,在选择外科治疗或随访观察方案时,需要充分考虑患者FNH相关症状的严重性,心理负担的程度和手术安全性。既要避免盲目,又要防止漏诊。在零死亡率和控制并发症的前提下,选择专业的肝胆外科医生进行随访或接受外科治疗。1989年Soucy等[20]首次报道1例直径350px的FNH患者接受了肝动脉栓塞治疗,随访1.5年,肿瘤皱缩85%,症状得到缓解;此后陆续有多个中心报道共计11例因肿瘤位置、大小等原因不能手术的FNH患者,接受了介入下选择性肝动脉栓塞或肝动脉结扎治疗,除1例疼痛症状持续无缓解外,其他患者症状改善明显,肿瘤病灶缩小近75%[16]。可作为FNH手术治疗的重要补充,但目前仍缺少大病例多中心的研究支持。2、排除非FNH疾病相关症状 对于确诊且有临床症状的FNH患者,在将症状归结于该病变前,应彻底检查胃镜、肠镜等以排除是否存在其他肝脏或肝外病变。中央型FNH并伴有黄疸的患者,术前可行MRCP或ERCP检查以除外肝内外胆管本身疾病所致。3、年龄因素对于成人而言,由于FNH并发症少且临床进展缓慢,保守观察是不错的选择,但是对于小儿或青少年而言,手术治疗往往成为主要选择,达到60-80%[21]。尽管有研究报道了4例小儿FNH手术相关性死亡,但均为上世纪70年代以前的结果,而目前手术死亡率及并发症发生率均明显下降。倾向外科治疗的原因有以下几个方面:①小儿中肝脏恶性肿瘤占原发性肝肿瘤的75%,FNH仅占2%,低于成人的8%;而且小儿中不典型FNH更多,病灶更大(65%>125px),多发性FNH比例更高[22]。②可供参考的有关影像学资料包括MRI等对小儿FNH诊断价值的研究数据不多。③肝活检的价值有限,因小儿多发性FNH比例高,增加了活检取样误差,有多篇跟踪研究报道,活检病理将肝细胞癌[21]、纺锤细胞肿瘤[23]和肝母细胞瘤[24]误诊为FNH。因此,对于小儿或青少年患者,即便病理提示FNH,如果短期内病灶增大明显,仍需高度警惕,建议及时外科治疗。2010年Lautz等在一项回顾性分析0-20岁FNH患者的研究中发现,近1/3患者既往有恶性肿瘤病史,长期的化疗或干细胞移植治疗导致肝内血管损伤可能与FNH的发生有关[25]。由于此类患者更为密切的体检筛查,诊断时其FNH病灶往往更小,无症状的比例更高,仅10%需要接受外科治疗[21]。因而,此种情况可考虑密切随访观察。4、肿瘤位置及增长速度 对于一些位于肝右叶或I段的巨大FNH,手术困难者可考虑介入栓塞或动脉结扎治疗;位于肝左叶呈外生生长或有蒂的FNH,常需外科手术治疗,腹腔镜肝切除可能具有更大的优势。增长速度的判定,目前没有统一的标准,Aristotelis Perrakis等[18]提出的病灶增大>12.5px/年或较初始>75px的方法可以参考,但还需综合分析决定。5、多发性FNH的处理在明确多发性FNH的过程中注意排除是否合并其他肝肿瘤,如肝血管瘤,腺瘤或肝癌可能。治疗原则可参考单发FNH,但术后更容易复发,往往由于肝切除范围较大,术后并发症风险更高。我中心一例多发性FNH患者因伴有肝功能异常,接受了肝移植治疗,随访5年未见肿瘤复发[26]。6、妊娠及口服避孕药的影响尽管FNH患者女性约占90%,但是性激素在FNH发生中的作用并不肯定,来自法国的长达9年的研究结果显示,口服避孕药对病灶的大小、数目没有影响[27];但是口服避孕药可使FNH的患病危险增加1.95倍[28];目前研究显示妊娠对FNH病灶的生长没有影响,也不会增加FNH破裂的危险[29]。因此在FNH治疗期间无需停用避孕药,更无需终止妊娠。四、结语对FNH的处理,需充分认识其本质,了解其临床特点,正确把握诊断流程,不断提高诊断的准确性,在充分平衡外科治疗与随访观察利弊的基础上,合理选择个体化的治疗方法,既要避免盲目手术,又要防止肝癌漏诊。参考文献1. 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现在肝胆外科医生看门诊遇到最多的问题之一就是能否做“保胆取石”手术。保胆手术的愿望非常好,是最容易让病人接受的观念,因为既能“成功保胆”又能清除结石,似乎是最接近医学以人为本的目的。但不是任何胆结石或
肝癌术后治疗和康复调养最主要的目的就是防止复发,复查监测的目的是早期发现复发。因为肝癌复发率超过60%,要让肝癌病人术后长期生存,防止复发、早期发现复发并早期处理是关键,要做到这一点,必须做到合理治疗、合理休息与锻炼、调整心态与情绪、合理膳食与营养,并进行合理的复查与监测。 一、合理治疗 1、抗病毒治疗:我国肝癌80%以上是乙肝病毒引起的,因此,在专业医生指导下正规使用抗病毒药对预防复发至关重要。一旦出现耐药,也要听从医生的建议调整用药,切不可自作主张随意更换。 2、保肝治疗:肝功能异常者需在医生指导下适当使用保肝药。 3、免疫治疗:乙肝引起的肝癌,术后适当使用胸腺肽对降低复发有一定的作用,一般需使用半年以上。 4、中药应用要适当,切不可滥用所谓以毒攻毒药物,以免伤肝损肝。 二、合理休息与锻炼 肝癌术后应注意休息,尤其是术后初期,充分休息可以让肝脏得以再生与康复,让免疫力得到恢复与增强。这一阶段不要过分强调所谓锻炼,只需要适当走走就行,以不觉疲劳为度。待体力恢复,肝功能完全正常后,可以加大锻炼强度,仍以走路散步为佳,不宜强度过大的运动。 充足的睡眠对肝脏的保养尤其重要,良好睡眠的保肝作用甚至超过保肝药物。 三、调整心态与情绪 调整好心态,保持良好的情绪,对于免疫功能的保护及肝脏的修复极其重要。中医认为,“百病皆生于气”,忧虑、急躁、动怒等不良情绪有可能对肝脏造成损害,甚至导致复发。作为病人,应该保持积极乐观的情绪,看淡金钱、名誉和地位,看淡生死,积极参与各种有益的娱乐活动,广交朋友,想方设法使自己开心。作为家属,要积极营造和睦温馨的家庭氛围,关心体贴病人,让病人在家人的关爱中走出阴影,走向康复。 四、合理膳食与营养 合理的膳食与营养不仅有利于免疫功能的恢复与增强,更有利于肝功能的恢复和肝细胞的再生,在防止复发方面起到重要作用。以下几点供参考: 1、绝对禁酒。不仅不能饮酒,而且任何含有酒精的食品都不能吃,含酒精的物品要避免接触。当然炒菜放少量料酒是可以的,但烧的时间要稍长些,让酒精充分挥发掉。 2、多吃富含优质蛋白、维生素、纤维素的食物。鱼、瘦肉、蛋等都是蛋白质的优质来源,以鱼为佳。多吃蔬菜水果可以充分补充维生素和纤维素。 3、食物多样化。 4、肝硬化严重、脾脏很大者要避免吃坚硬食物,以免引起上消化道出血 5、食物要新鲜,不要吃腌制食品。 6、不吃或少吃精制白糖及含精制糖的食品。 7、适当多吃些药食同源的莲子、薏仁米、红枣、淮山药和抗肿瘤活性食物如香菇、木耳等。 五、合理复查与监测(最为重要) 复查与监测的目的主要是早期发现复发,以便及时处理掉复发病灶。 出院时医生会结合患者病情告知术后一个月是否行介入检查还是普通核磁共振检查。 如果需要做介入:请在术后25-40天内完成。完成介入检查或治疗后一个月复查肝脏增强CT找我复诊(一般最好不要找介入科复诊,因为您的治疗的方案由对您病情更了解的外科医生主导) 如果术后1月无需介入:您只需进入规律复查随访就行,一般而言,抽血查肝功能、甲胎蛋白、HBV-DNA、B超可2-3月一次。磁共振3到6月一次。B超有盲区,有漏诊可能,如有怀疑复发必须结合增强磁共振(核磁共振无辐射,CT有轻微辐射)。无论术后多久,都不能放松复查!
先讲一点题外话,关于两位明星。傅彪是我们都很熟悉的电影演员,他塑造的一个个普通小人物的形象已经深入人心,因此被誉为中国平民影帝。不幸的是,他在2004年查出肝癌,虽经积极治疗,仅仅一年就去世了,让多少人扼腕叹息。还有一位可能大家并不熟悉,她叫金素梅,曾经也是一位电影演员,出演过李安导演的电影,喜宴。现在是台湾原住民的民意代表,08年北京奥运会开幕式热场演出时台湾原住民舞蹈的领舞。谁能想到,她也是一位肝癌患者,而且是在傅彪患病前5年,1999年就查出了肝癌,为什么同是肝癌患者,结果却如此不同。我列了一张表格,请看:相同点就诊原因当时病情治疗结果傅乙肝病史肝区疼痛难忍侵犯门静脉,肝内转移1年死亡金定期体检发现小肝癌99年至今一个是出现了肝区疼痛才去就诊,一个是每半年检查一次肝脏B超,就是这个不同,决定了最终治疗结果的天壤之别。我们说如果,仅仅是如果,如果傅彪也能像金素梅那样,每半年做一次体检,很可能我们现在还能在银幕上看到他的演出。讲傅彪和金素梅的例子。我是想向大家强调,早期诊断是原发性肝癌诊治的关键。由于肝脏血供丰富,肝癌容易侵犯血管,发生转移,进展快,预后差,因此我们强调原发性肝癌诊治的关键就是早期诊断。但是由于肝癌病人早期缺乏典型症状和体征,等出现症状往往已进入病程晚期,早期诊断并不容易。怎么办呢?只有依靠高危人群的普查,什么是高危人群,怎么普查,后面会给大家详细介绍。诊断以后到底该怎么治?另一篇再讲。先来看肝癌的发病率和死亡率。1.发病率和死亡率(Incidence and mortality)根据国家卫生部2008年卫生统计报告,恶性肿瘤为我国人口第一位的死亡原因,而肝癌是恶性肿瘤导致死亡的第二位原因,占26.06%,在广大农村,肝癌更是第一位的癌症杀手。男女比为4:1,90%的病人为中年人。在肝脏外科前辈们的努力下,肝癌住院病人的5年生存率从40年前的不到5%提高到现在的40%。吴孟超院士认为,这部分归功于肝脏外科手术技术和综合治疗水平的进步,主要原因在于早期诊断水平的提高,我院手术病人中小肝癌的比例从不到5%升高到35.6%。但是,从整个肝癌人群来讲,肝癌的5年生存率没有明显的提升,还是不到5%。这是为什么?因为每年中国有30万新发肝癌病例,其中能够住院手术的不到10%,其余90%的病人,诊断时就是晚期了。要从根本上,改变肝癌的治疗现状,关键还是在于早期诊断。要提高早期诊断率,一靠完善的社会卫生保障体系,毕竟中国还有很多人还没有完善的医疗保障,但我认为更加重要的在于普及肝癌相关知识,我想如果傅彪知道自己是属于肝癌高危人群的话,他一定也会定期的到医院检查的,他和世界上的每一个人一样,热爱自己的生命,舍不得自己的家人!肝癌的发病还具有显著的地区差异性,我国是世界上肝癌发病率最高的地区。并且在我国国内,又是东南沿海高发,西部、北部低发,为什么?这就要谈到肝癌的病因。2.病因(Etiology)肝癌的病因仍不完全清楚,在所有的教科书中都是这样来描述肝癌的病因的。肝癌是多因素综合作用下,经过多个步骤,发生多基因的改变,最终发生。是不是非常拗口,但这却是肝癌病因研究的现实状况。病因研究非常重要,只有弄清除了发病机理,才能彻底的治愈肝癌。这有待于我们的努力。虽然病因不明,但大量的流行病学调查数据也给我们提供了许多有价值的信息。病毒性肝炎被看作肝癌的主要危险因素。我国乙型肝炎发病率高达10%,这可能是我国肝癌高发的一个主要原因。乙型肝炎发病率的世界分布图与肝癌的分布图高度相似。肝炎病毒整合进入肝细胞后,可以使肝细胞发生恶性转化,从肝炎直接演变为肝癌;但更为多见的是通过反复的炎症坏死,细胞增生,假小叶形成,发生肝硬化,在硬化基础上发生肝癌,即所谓肝炎,肝硬化,肝癌三部曲。病毒性肝炎导致的肝硬化5年累积肝癌发生率都在10%以上。在日本和欧美,是以丙型肝炎感染为主,丙肝肝硬化的5年累积肝癌发生率高达30%,乙肝肝硬化5年累积肝癌发病率为15%。事实上,不仅病毒性肝炎导致的肝硬化可以成为癌变的基础,所有可以导致肝脏慢性损伤的因素,包括药物,脂肪肝,酒精性肝病等等都可以进一步演变为肝癌。酒精性肝硬化的5年累积肝癌发生率高达8%。总体来看,肝炎肝硬化人群比普通人群肝癌的发病率要高200倍以上。其他因素在我国潮湿炎热的东南沿海地区,玉米、花生等食物容易发霉,产生黄曲霉菌,后者产生的黄曲霉毒素(Aflatoxin)被世界卫生组织列为1类致癌物质,在江苏启东等地采取防霉,改粮等措施后,这些地区肝癌的发病得到了有效的控制。另外,饮水污染也可能和肝癌的发病相关。前面我们已经提到了,肝癌的早期诊断的主要方法就是高危人群的普查,傅彪就属于肝癌的高危人群。那么,什么叫肝癌的高危人群?先来看,男性和女性,谁的发病率高?男性。男女比为4:1;各个年龄段,哪个年龄段的发病率最高?中年人,占90%,还有什么?最重要的就是我们刚刚讲的,肝炎,或者肝硬化的病人,肝炎,肝硬化的人群要比普通人群肝癌的发病率要高200倍以上。这不就是肝癌的高危人群吗?这是教科书上的经典定义,但我们想一想,如果我们把女性排除在高危人群以外,金素梅就不会早期发现肝癌,我遇到的最小的肝癌是7岁,10几20岁的肝癌患者就更多了,所以现在的观点认为不论是男性,女性,不论是儿童还是成年人,只有患有乙肝,丙肝,或者肝硬化,都应当作为高危人群来对待。3.病理(Pathology)中国肝癌病理协作会议在大体病理上将肝癌分为四型,小于三厘米的为小肝癌,3-5厘米为结节型,5厘米以上为块状型,弥漫分布整个肝脏的为弥漫型。这个分类的依据,主要是肿瘤的大小,因为小肝癌的术后5年生存率在70%以上,是可切除大肝癌的一倍以上,并且随着肿瘤的增大,肿瘤发生局部血管侵犯和远处转移的机会显著升高,更多的病人连手术的机会都没有了。所以我们强调要在小肝癌阶段,就发现肝癌。为什么小于3厘米的肝癌的治疗效果比其他类型要好的多呢?我们来看看小肝癌的病理特征:癌细胞分化较好,肿瘤包膜完整,血管侵犯少,转移发生率低。而随着肝癌的增大,很容易发生血管侵犯和转移。肝脏内部布满了血管,所以以前人们会误认为肝脏是造血器官,在这样的环境中,癌细胞很容易就可以侵犯血管,并通过血管转移至全身。肝癌到底是怎么转移的?肝癌最容易转移到哪里?这和肝脏的血供特点有关。肝脏的供应血管有肝动脉,还有门静脉。肝脏的回流血管叫肝静脉。肝脏的血液通过肝静脉回流到下腔静脉,进入心脏,再到肺部氧合后进入体循环。大家想想,肝癌癌细胞侵犯血管后会怎么转移?或者侵犯门静脉转移到肝脏其他部位,或者侵犯肝静脉转移到肺,然后到全身。其中最多见的转移途径是经门静脉发生肝内转移,其次是肺转移,再就是骨转移和脑转移。傅彪在诊断肝癌时,肝癌就有13厘米大,是一个巨块型肝癌,侵犯了门静脉,肝内有多个转移灶,后来还发生了肺转移。所以不可能有好的疗效。肝癌还可以直接侵犯周围器官,如胆囊,胃,肠管等等。肝癌的淋巴转移不多见。再来看看肝癌的组织学分类。肝脏内部,当然最多的是肝细胞,还有什么,肝内还有胆管细胞,不多,占肝内细胞数的5%左右。肝细胞来源的叫肝细胞癌,胆管细胞来源的叫胆管细胞癌。肝细胞癌最多见,占90%,我们通常所说的肝癌就是指肝细胞癌hepatocellular carcinoma。胆管细胞癌只占7%。还有一种类型,既有肝细胞癌,又有胆管细胞癌,我们叫混合型肝癌,占3%。现在,我们知道了因为肝脏血供丰富,很容易通过血行转移,而小肝癌包膜完整,血行转移少,所以要早期发现,早期诊断。但早期诊断并不容易,为什么呢?因为肝癌早期没有典型症状。下面就来谈谈肝癌的临床表现。4.临床表现(Clinical manifestations)肝癌病人临床表现中最具有诊断价值的是病史和家族史,前面谈过,肝癌病人80%有乙肝病史,要提醒大家,有许多老百姓认为乙肝小三阳或者乙肝表面抗原阳性不是乙肝,只有肝功能不正常了才是肝炎,才是乙肝,这是不对的,只要有乙肝表面抗原阳性,就应视作乙肝患者。在肝癌患者中有家族史的也不少见,这里给大家讲一个我遇到的事情,6年以前,有一位肝癌病人来我院手术,由于肿瘤已经很大,超过15厘米,虽然我们成功的实施了手术,但病人仍在术后1年多去世了。当时他的亲弟弟陪着他看病,在和家属谈话中我了解到这名家属也是乙肝小三阳,我问他做过体检吗,他讲没什么不舒服,所以没查过。我讲既然来了,就查一下吧,没想到真查出在他肝上有一个2厘米的小肝癌,他和他哥哥住在了同一个病房,由于发现及时,手术切除到现在,这个病人仍然很好,除了每年去几次医院复查外,生活、工作完全正常。这让我养成了一个习惯,以后每次和家属谈话时都问上一句家里还有人有肝炎吗,查过吗,5,6年来竟然先后发现了5个家属的肝癌。都因为及时发现,取得了较好的治疗效果,在为他们庆幸的同时,我又并不感到轻松,因为他们的早期诊断都是建立在亲人的生命代价之上的,这个代价未免太大了一些。面对中国庞大的肝癌高危人群,仅凭我们一己之力显然是不够的。还是要依靠对高危人群的普查制度。症状,肝癌早期是没有症状的,所以谈到肝癌的临床表现,都是指中晚期肝癌的表现,我概括为腹痛,腹胀,腹块。腹痛,这是晚期肝癌最常见的症状,看过电影焦裕禄的,大家应该还有印象,他也是晚期肝癌,为了止痛,焦裕禄用东西顶住肝区,把坐的藤椅都顶出了一个洞。如果一个病人突发腹痛,从腹腔穿出了不凝血,最常见的原因就是肝癌自发性破裂,这是各种考试都会经常考到的题目。腹胀,肿瘤压迫了胃肠道可以引起,门静脉癌栓可以引起,这里告诉大家一个现象,门静脉和肝静脉都可以形成癌栓,但门静脉癌栓比肝静脉癌栓常见的多,什么原因,大家想的出来吧,门静脉的血收集的是胃肠道的回流血,血里营养物质丰富,含有胰岛素样生长因子等等,都是是门静脉癌栓常见的原因。肝硬化失代偿后出现腹水也会引起腹胀。腹块,在肋缘下剑突下摸到一个包块,就应当考虑肝脏肿瘤的可能。体征,早期肝癌没有体征。中晚期会出现,肝大,晚期有95%会出现。黄疸,黄疸的原因可以是肝炎肝硬化引起,也可以是肿瘤侵犯了胆管引起。当然,还可以有肝硬化的体征,肿瘤转移的体征。这里再给大家讲个故事,贵州省歌舞剧院有个舞蹈演员,是国家一级演员,有一天他发现自己的右上腹鼓起来一块,他就去找他认识的一位当地著名医生看病,那位专家摸过他的肚子后,跟他说,不用担心,是腹肌,舞蹈演员腹肌发达。好,他就放心的回去了,可是过了一段时间,他发现这包块越来越大,他想我这段时间也没怎么锻炼啊,没道理腹肌越来越发达啊,这回他就没去找他的朋友,直接到门诊找了一个年轻医生,年轻医生也没检查,直接开了张B超单,检查发现在右肝有个大肝癌。讲这个故事,不是讲体格检查不重要,更不是鼓励年轻医生轻视体检的做法,体检经常可以为我们提供诊断的线索,但要掌握正确的体检方法,腹肌有什么特点,双侧应当是对称的,然后呢,不会和呼吸移动。这些症状和体征对于中晚期肝癌具有重要的诊断价值,但不能为我们提供早期诊断的线索。肝癌的早期诊断方法主要依靠实验室检查和影像学表现,我们将在诊断部分中详细介绍。了解了肝癌的临床表现,我们知道因为肝癌早期没有症状,所以早期诊断困难,只有依靠高危人群的普查。高危人群是指男性,中年人,有肝炎肝硬化病史。那么,高危人群查什么呢?下面我们来了解一下肝癌的诊断。5.诊断(Diagnosis)完整的肝癌诊断应当包括,定性和定位诊断,所谓定性诊断是指是不是肝癌,定位诊断则是明确肝癌的部位,大小,有无血管、胆管侵犯,以及有无转移。前面已经讲过,肝炎和肝硬化病史是我们诊段的重要依据。对于有消化道症状的病人,比如腹痛,腹胀,腹块,首先就应进行B超检查,我们经常见到有病人查了胃镜,肠镜,查了一大圈,就是没有做B超,B超痛苦又小,既方便又便宜。在上世纪七十年代,八十年代初,不仅没有CT,MRI,就是B超也没有广泛使用,定性诊断主要依靠肝癌血清学诊断,最常用是AFP,AFP是什么东西?甲胎蛋白的英文A fetal protein 缩写。甲胎蛋白是胎儿期肝脏分泌的一种蛋白,其生理功能为和雌激素结合,保护胎儿免受母体内高浓度雌激素的损害,是胎儿期最主要的血清蛋白,在出生后水平迅速降低。接近70%的肝癌病人甲胎蛋白水平高于正常,其特异性为90%,活动性肝炎,生殖腺肿瘤等可能引起AFP的假阳性。教科书上的诊断标准现在已不常用,AFP现在都是和影像学检查配合用于诊断。在没有影像学检查辅助的年代,单凭一个AFP,就帮助我们发现了大量早期肝癌病人,可以说AFP居功至伟。此外,它还可以用于判断疗效和随访。对于一个治疗前甲胎蛋白高于正常的病人,如果治疗后,AFP迅速降低至正常,我们认为治疗效果好,而在病人治疗后,我们要求病人必须定期检查AFP,如果发现AFP又升高了,我们就要警惕是不是肿瘤复发了。甲胎蛋白异质体。甲胎蛋白存在亚型,前面说到,活动性肝炎AFP也会升高,但亚型不同,根据和植物凝集素结合能力不同,可以进行区分,来源与肝癌的亚型和凝集素结合力强,大于25%,而活动性肝炎小于25%。能不能找到一种100%准确的肝癌标志物,这该多好啊。上世纪8、90年代,许多研究者致力于这方面的研究,可惜的是,没有一个指标超过甲胎蛋白。由于肝癌是一种多基因病变,单一的标志物准确性达到100%的可能性很小。最近几年有关肝癌的分子诊断研究日益受到人们的重视。人们用一个谱系取代单一标志物用于诊断,不但可以判断是不是肝癌,还能了解肿瘤的恶性程度,比如容不容易发生血管侵犯,容不容易远处转移等等,以此来指导我们开展个体化的治疗和判断预后。需要特别强调的是肝功能用于判断肝功能情况,但不能用于肝癌诊断,我们经常遇到肝癌病人,讲我经常做检查的啊,肝功能一直正常的啊,怎么一发现就是晚期了呢,这里我们强调肝功能正常不正常和生不生肝癌之间没有关系。前面已经提到了,影像学检查不仅具有定位的价值,随着技术的进步,其定性诊断的作用越来越突出,已经超过了血清学检查的价值。AFP的阳性率只有70%不到,而现在影像学检查的准确率已经超过了90%。每一种影像学检查都有它的特点。 先来看肝癌的超声检查,它具有操作简便,携带方便,经济,实时等优点,所以被用于肝癌初步诊断时的首选检查,前面提到的肝癌高危人群的普查,其方法就是每半年进行一次B超和AFP检查。但是B超检查也有它的局限性,主要受制于检查医师的经验和水平,有时会发生漏诊和误诊。因此对于有疑问的病人,还需要进一步做CT和MRI检查。肝癌的CT和MRI检查,我想提醒大家,如果要对病人进行CT和MRI的检查,一定要作包括平扫和增强扫描的全系列检查。因为,肝癌的最大影像学特征就是增强扫描时表现的所谓“快进快出”。根据这一主要特征,我们可以运用CT,MRI等检查早期发现小肝癌及进行鉴别诊断。我们反复强调了肝癌的早期诊断,肝癌的早期诊断方法就是对高危人群的普查。什么是高危人群,怎么普查,为什么半年而不是一年和3个月呢?肝癌从癌细胞克隆形成到能被现有检查手段查出,是10个月,再到出现临床症状进入临床期是10个月,临床期到死亡3个月,肝癌的自然病程在2年左右,如果是一年查一次,可能发现时就进入临床期,而半年一次,一定可以在亚临床期发现,现有手段,可以发现97%的亚临床期肝癌,而为什么不是三个月。浪费,不提高检出率。最后我想借用国际肝癌协会主席布瑞西的话来结束这篇文章,至今为止,肝癌研究最重要的进步应当是早期诊断和早期治疗,这是改善此病总体预后的最现实和最有效的方法. 本文系傅晓辉医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
要知道胆囊切除对身体有多影响就要从胆囊的正常生理功能和为什么要切除胆囊说起。胆囊的功能:存储胆汁胆汁由肝细胞产生,逐级汇入胆管,最终经过胆总管汇入小肠,帮助消化吸收脂类食物和维生素。而肝脏是日夜都在分泌胆汁的,每天分泌的胆汁量达到600-1000ml。因此在非进食的时候,胆囊将胆汁储存和浓缩起来,进食时释放参与消化。为什么要切除胆囊?简单理解就是胆囊出现了“问题”才需要切除,比如胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉恶变等情况。目前绝大多数的胆囊切除都是因为胆囊结石,一些没有症状的胆囊结石可根据具体情况选择观察。但大部分有症状或发生过胆囊炎的患者最好还是选择切除胆囊,因为首次胆绞痛出现后,约70%的病人一年内会再发作。对于有胆囊结石且有生育愿望的妇女,建议在怀孕前切除胆囊。切除胆囊会影响消化功能吗?胆囊的主要功能是储存胆汁。进食后,胆囊发生收缩,使储藏的胆汁排入十二指肠,帮助食物的消化和吸收。那么,一旦因胆囊病变而切除其胆囊者,会不会影响人体的消化功能和身体健康呢?这种忧虑虽有一定道理,但并不完全正确,因为胆囊并不是身体中不可缺少的脏器,不少高等动物,如马、鹿、象、鲸等,天生就没有胆囊,他们的生活与一些有胆囊的动物没有很大区别。绝大多数患者胆囊切除后的消化吸收功能与正常人相比,无明显差别。但少部分人在切除胆囊后,进食高脂食物可能容易出现腹泻的情况。因为此时胆汁不是浓缩的,进餐时间所内分泌的胆汁相对不足,导致脂肪为充分消化而引起腹泻。多数患者的腹泻可以通过自身调节而消失。胆囊起到调节胆汁分泌的作用,胆囊切除以后,它的作用可以由胆总管代替,一般不存在作用缺失的问题。其他例如餐后有些许胀感、胃口差等不适症状基本在一个月左右会逐步消失。当然也有少数的患者反映术后几个月都会出现右上腹部的偶尔的针刺样感觉,这可能和胆囊床和腹壁或肠管的轻微粘连牵拉有关,毕竟肚子里动过手术,术后感觉可能和正常人不太一样,要逐步适应手术后的生活。
胆囊结石是肝胆外科的常见病,治疗不当或延误治疗均会产生不良后果。只要搞清楚以下几个问题,就能基本做到心中有数。为什么胆囊结石需要做手术?首先,胆囊结石的患者常常会发作胆绞痛或胆囊炎,大多数时候经过短时间的药物治疗均可缓解。但如果反复发作,则会对患者的工作和生活产生一定影响,相关的医疗费支出也是不可避免的。对于少部分患者,结石经胆囊管进入胆总管,嵌顿于胆管下端或十二指肠乳头部,引起胆管炎甚至胰腺炎,则可能产生非常严重的后果,甚至危及生命。其次,一部分胆囊结石患者因反复炎症发作或结石嵌顿于胆囊管,胆囊已失去正常功能。第三、胆囊结石是胆囊癌的最主要的危险因素,胆囊结石的患者大多存在慢性胆囊炎,长期慢性炎症刺激容易诱发胆囊粘膜癌变,大约85%的胆囊癌均合并胆囊结石。胆囊癌是一种恶性度极高的肿瘤,胆囊结石的患者切除胆囊,有助于预防胆囊癌的发生。什么样的胆囊结石最危险?胆囊泥沙样结石最容易进入胆总管,诱发胆管炎、胰腺炎。什么时候做手术最合适?随着卫生条件的改善,我们身边大多数人可以做到每1-2年进行一次例行体检,大多数胆囊结石都是患者在体检时B发现的。如果B超检查有如下表现,医生通常会建议我们尽快手术:1)胆囊泥沙样结石;2)胆囊充满型结石;3)胆囊结石、慢性炎症导致胆囊萎缩、无功能。对于孤立的结石,且患者没有明显症状,则不需要立即做手术,可以继续观察、定期复查。但是随着年龄的增长,慢性炎症刺激诱发癌变的几率会逐年升高,同时,高龄患者常常合并心脑血管疾病、糖尿病等全身其他疾病,一旦发作急性胆囊炎或胰腺炎,治疗可能会非常棘手。因而,通常建议患者在60-70岁之前做手术。腹腔镜胆囊切除手术的常规流程在完善术前常规检查后,患者手术当天早上需禁食并做术前准备,手术在全麻下完成。绝大多数情况下,手术可以在1个小时之内完成。术后4小时左右就可以进食、下地活动,手术当天或者第二天就可以出院。胆囊切除术后需要注意哪些情况大多数患者术后并没有明显的不适,少数患者在术后早期可能出现轻度腹痛或者腹泻,需要做适当的饮食调整,必要时辅助药物治疗,多数在术后2-4个月后,不适症状会自行缓解。什么情况适合做保胆取石手术?自1882年德国外科医生Langenbach完成世界首例胆囊切除术至今,胆囊切除术是最为常见的外科手术之一,到目前为止,尚没有发现该术式会对患者术后生活产生明显影响,因而目前腹腔镜胆囊切除术是胆囊结石的标准术式。近年来,国内一部分医生开始尝试保胆取石手术,许多患者对此非常关心。通常要做保胆取石手术需要满足以下几个条件:1)胆囊收缩功能良好;2)胆囊结石数量较少,最好是单发结石;3)胆囊内胆汁性状清亮,不存在泥沙样结石。保胆取石手术虽然暂时保留了胆囊,但存在以下弊端:1)由于保胆取石手术操作过程比标准的腹腔镜胆囊切除术更为复杂,因而手术时间和术后住院时间会相应延长,费用也会相应增加;2)一部分患者术后结石复发,需要再次手术切除胆囊,而前次手术后腹腔内会不可避免地产生一定程度的炎症粘连,增加第二次手术的风险;3)腹腔镜胆囊切除术后患者无需长期服药,而保胆取石手术后为防治结石复发,通常需要长期服用熊去氧胆酸,并定期复查,每月需要数百元花费,患者需要承担一定程度的生活和经济负担。因此,在解放军总医院、北京协和医院、上海中山医院、四川华西医院等这些国内一流医院,通常并不鼓励患者做保胆取石手术。如果患者强烈要求做保胆取石手术,需要明确了解上述情况。本文系童俊翔医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载